３つの告知項目
・告知日から過去3ヶ月以内に、医師により入院または手術をすすめられたことがありますか？

・告知日から過去2年以内に、病気やケガで入院をしたこと、または手術を受けたことがありますか？

・告知日から過去5年以内に、ガン（上皮内ガンを含みます）、肝硬変、慢性肝炎と医師に診断されたことがありますか？